Aufnahmeantrag
Absender:
.. .
An oder an
Freundschaftsgesellschaft Freundschaftsgesellschaft
BRD - Kuba e.V. BRD - Kuba e.V. , Regionalgruppe Essen
Maybachstraίe 159 Im Klipp 23
50670 Kφln 45143 Essen
Aufnahmeantrag
Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft in der Freundschaftsgesellschaft BRD-Kuba e.V.
Name: Vorname: Anschrift:
Geburtsdatum: Beruf: Sprachkenntnisse:
Telefon und Telefax: Mobiltelefon: e-mail-Adresse:
Tel:
Fax: ..
Datum: .. Unterschrift: .
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Einzugsermδchtigung
Hiermit ermδchtige ich die Freundschaftsgesellschaft BRD - Kuba e.V., den von mir zu entrichtenden monatlichen Mitgliedsbeitrag von
o 10,00 Euro (Fφrderbeitrag) o 7,00 Euro (Normalbeitrag)
o 3,00 Euro (reduzierter Beitrag) o 1,00 Euro (Beitrag nur fόr Jugendliche bis 18 Jahre)
sowie eine zusδtzliche Spende in Hφhe von
o einmalig o jδhrlich o monatlich
zu Lasten des Kontos: κ
Konto-Nr.: BLZ: Name der Bank:
Name des Kontoinhabers:
bis auf Widerruf einzuziehen,
und zwar: o jδhrlich o halbjδhrlich o vierteljδhrlich
Ort/ Datum: ....................................................... Unterschrift: .
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fόr die Homepage bzw. die Φffentlichkeitsarbeit der FG Essen:
FG BRD-Kuba e.V. Essen, Sparkasse Essen, Kto.-Nr.: 51 01 563, BLZ: 360 501 05;
IBAN: DE51 3605 0105 0005 101 563; SWIFT-BIC: SPESDE3E
Verwendungszweck: Spende
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